Deckungsauftrag gewerbliche Inhalts- und Ertragsausfallversicherung Vermittler-Daten Vermittlernummer* Interne Vermittlernummer E-Mail-Adresse* Versicherungsnehmer Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrauFirma Titel – Bitte auswählen –Dr.Prof.Prof. Dr. Vorname* Nachname* Geburtsdatum VN Firmenname* Inhaber Vorname Inhaber Nachname Straße* Hausnummer* Adresszusatz Postleitzahl* Ort* Telefon Policenversandper E-Mailper Post E-Mail* ZahlungsartSEPA-LastschriftÜberweisung IBAN* BIC Kreditinstitut Abw. Kontoinhaber Versichertes Risiko und Risikoort Beantragter Versicherungsschutz Risikoort-Anschrift Wie Anschrift VNAbweichende Anschrift Risikoort: Straße* Risikoort: Hausnummer* Risikoort: PLZ* Risikoort: Ort* Risikoort: Brutto gem. Zahlweise Risikoort: Netto gem. Zahlweise Fläche VS-Basisjahr* 2020202120222023 Versicherungssumme Einrichtung* Versicherungssumme Vorräte und Waren* Selbstbeteiligung Haupt-Betriebsart* Versicherungs-Beginn* Hauptfaelligkeit (falls abweichend) Versicherte Gefahren Feuer* JaNein Leitungswasser* JaNein Sturm-Hagel* JaNein Einbruchsdiebstahl* JaNein Innere Unruhen* JaNein Böswillige Beschädigung* JaNein Streik u. Aussperrung* JaNein Unbenannte Gefahren* JaNein Elementar* JaNein Glas* JaNein Elektronik* JaNein Einbruch Meldeanlage*JaNein Brandschutz* JaNein Ertragsausfall* JaNein Ertragsausfall-Haftzeit – Bitte auswählen –36 Monate24 Monate12 Monate6 Monate Brandschutz-Maßnahme* – Bitte auswählen –BrandmeldeanlageSprinkleranlageSprühwasserlöschanlageInertgas-LöschanlageSchaum-LöschanlagePulver-LöschanlageFunkenerkennungsanlageFunkenausscheidungsanlageFunken-LöschanlageRauch - und Wärmeabzugsanlage (RWA) Sonstige Versicherte Gefahren Angaben zur Vorversicherung Versicherer* Policennummer* Risikoträger-BaFin-Nr Anzahl Vorschäden (letzte 5 Jahre) Beitrag Brutto (inkl. Versicherungssteuer)* Beitrag Netto* Zahlweise* – Bitte auswählen –jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich Nachweis Vorversicherung hochladen (Versicherungsschein, Nachtrag, Beitragsrechnung etc.) Wir sind jederzeit berechtigt einen Nachweis über den Umfang und Beitrag der Vorversicherung anzufordern. Ja, ich habe die Informationen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin einverstanden. Der Übermittlung von vertragsrelevanten Informationen und Dokumenten an die bei Vermittler genannte E-Mail-Adresse stimme ich hiermit zu. Diese Zustimmung kann ich jederzeit widerrufen.