Deckungsauftrag Betriebshaftpflicht Vermittler-Daten Vermittlernummer* Interne Vermittlernummer E-Mail-Adresse* Versicherungsnehmer Anrede* – Bitte auswählen –HerrFrauFirma Titel – Bitte auswählen –Dr.Prof.Prof. Dr. Vorname* Nachname* Geburtsdatum VN Firmenname* Inhaber Vorname Inhaber Nachname Straße* Hausnummer* Adresszusatz Postleitzahl* Ort* Telefon Policenversandper E-Mailper Post E-Mail* ZahlungsartSEPA-LastschriftÜberweisung IBAN* BIC Kreditinstitut Abw. Kontoinhaber Versichertes Risiko und Risikoort Beantragter Versicherungsschutz Risikoort-Anschrift Wie Anschrift VNAbweichende Anschrift Risikoort: Straße* Risikoort: Hausnummer* Risikoort: PLZ* Risikoort: Ort* Risikoort: Brutto gem. Zahlweise Risikoort: Netto gem. Zahlweise Deckungssumme Personenschäden* Deckungssumme Sachschäden Deckungssumme Vermögensschäden Selbstbeteiligung Anzahl Vorschäden (letzte 5 Jahre) Versicherungs-Beginn* Hauptfaelligkeit (falls abweichend) Haupt-Betriebsart* Bemessungsgrundlage – Bitte auswählen –Anzahl PersonenJahresumsatzLohnsumme Bemessungswert Bemessungswert Cyber* JaNein Drohnen* JaNein Umweltschaden-HV* JaNein Privathaftpflicht* JaNein Anzahl Drohen Deckungssumme Drohnen Privathaftpflicht VP Angaben zur Vorversicherung Vorversicherer* Policennummer* Risikoträger-BaFin-Nr Beitrag Brutto (inkl. Versicherungssteuer)* Beitrag Netto* Zahlweise* – Bitte auswählen –jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich Ja, ich habe die Informationen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin einverstanden. Der Übermittlung von vertragsrelevanten Informationen und Dokumenten an die bei Vermittler genannte E-Mail-Adresse stimme ich hiermit zu. Diese Zustimmung kann ich jederzeit widerrufen.
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